Endocardite infettiva: quando l'infezione arriva al cuore

1. Che cos’è l’endocardite?
2. Quali sono i fattori di rischio dell’endocardite?
3. Come prevenire l'endocardite infettiva
4. Quali sono i sintomi dell’endocardite?
5. Come si fa la diagnosi di endocardite?
6. Come si cura l’endocardite?
7. Circostanze particolari

1. Che cos’è l’endocardite?

L'endocardite infettiva è un'infezione rara ma estremamente grave e potenzialmente pericolosa per la vita: si localizza a livello dell’epitelio, che riveste internamente il cuore (endocardio) e le valvole cardiache. È causata principalmente da agenti batterici, fungini o altri agenti microbici che invadono l’endocardio e formano una cosiddetta vegetazione, che può portare a danni alle valvole e altre complicanze.

La causa principale dell'endocardite infettiva è l'invasione di batteri o funghi all’interno del flusso sanguigno, che può verificarsi per varie ragioni, tra cui procedure odontoiatriche, procedure mediche invasive e uso di droghe per iniezione.

Nella maggior parte dei casi, i responsabili dell'infezione sono i batteri della bocca o dell'intestino. Tuttavia, altri tipi di batteri possono anche causare endocardite, come Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ed Enterococchi. Gli streptococchi gallolyticus e bovis sono invece noti per causare endocardite infettiva associata a un tumore del colon sottostante, che fornisce la porta di ingresso.

I microbi rimanenti che possono causare endocardite infettiva sono una miscela di batteri rari, come i batteri del gruppo HACEK (haemophilus, aggregatibacter, cardiobacterium, Eikenella corrodens, Kingella), organismi a crescita lenta che colonizzano l'orofaringe, Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella henselae e Chlamydia psittaci, microrganismi che normalmente infettano gli animali, i batteri Gram-negativi (Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa), Legionella, Mycoplasma e Tropheryma whippelii e infine i funghi come Candida o Aspergillus, che determinano un’endocardite spesso fatale, insorgendo in pazienti immunodepressi o dopo chirurgia cardiaca, principalmente su valvole protesiche.

La descrizione della valvola coinvolta, sia nativa che protesica, e la fonte dell'infezione sono fondamentali in quanto hanno implicazioni sugli approfondimenti e sui farmaci necessari.

2. Quali sono i fattori di rischio dell’endocardite?

Alcuni fattori possono aumentare il rischio di sviluppare endocardite infettiva:

• condizioni cardiache preesistenti: gli individui con una storia di malattie cardiache (cardiopatia reumatica, altre cause di valvulopatia), chirurgia valvolare cardiaca, dispositivi intracardiaci (pacemaker, defibrillatori) o altre condizioni legate al cuore sono più suscettibili all'endocardite
• uso di droghe per iniezione: la condivisione di aghi o altre apparecchiature per l'iniezione può aumentare il rischio di infezioni batteriche o fungine, che possono portare a endocardite
• procedure odontoiatriche: scarsa igiene orale, cavità dentali e malattie gengivali possono aumentare il rischio di infezioni batteriche, che possono portare a endocardite
• procedure mediche invasive: le procedure mediche invasive, come la chirurgia, il cateterismo e l'endoscopia, possono aumentare il rischio di sviluppare endocardite
• altre condizioni come diabete, cancro, cateteri venosi a permanenza, emodialisi.

3. Come prevenire l'endocardite infettiva

La prevenzione è fondamentale per evitare l'endocardite infettiva. Ecco alcune misure preventive:

• adottare una buona igiene orale: mantenere una buona igiene orale, tra cui lavarsi i denti due volte al giorno, usare il filo interdentale e effettuare controlli dentali regolari
• usare la profilassi antibiotica: la profilassi antibiotica può essere raccomandata per gli individui che sono ad alto rischio di sviluppare endocardite, come quelli con condizioni cardiache preesistenti o che richiedono procedure mediche invasive
• non usare droghe per iniezione: evitare l'uso di droghe per iniezione
• seguire le più rigorose procedure mediche e le pratiche di controllo delle infezioni durante le procedure mediche invasive.

4. Quali sono i sintomi dell’endocardite?

I sintomi dell'endocardite infettiva possono variare a seconda della gravità dell'infezione e della causa sottostante. Tuttavia, alcuni sintomi comuni includono:

• febbre: una febbre persistente è un sintomo comune di endocardite, che può verificarsi a causa della risposta immunitaria del corpo all'infezione
• affaticamento: debolezza generalizzata e letargia possono verificarsi anche a causa della risposta immunitaria dell’organismo
• dolore toracico: il dolore toracico, specialmente nella zona del cuore, può verificarsi a causa dell'infiammazione dell’endocardio e di danni alle valvole cardiache
• dispnea: difficoltà di respirazione o mancanza di respiro possono verificarsi a causa dell'accumulo di liquidi nei polmoni o insufficienza cardiaca secondaria a malfunzionamento delle valvole.

Inoltre all’esame obiettivo si può riscontrare la presenza di soffi cardiaci di nuova insorgenza o altri segni derivanti dalle complicanze dell’endocardite: la presenza di una vegetazione a livello cardiaco, infatti, può far sì che parti di essa vengano spinte nella circolazione, determinando le cosiddette embolizzazioni settiche che possono causare diverse complicazioni. Le principali sono:

• nell’encefalo: ictus ischemico, ascessi cerebrali, rottura dell’aneurisma micotico, emorragia intracranica
• nel cuore: infarto del miocardio da embolizzazione coronarica, fistolizzazione, rottura valvolare, ascessualizzazione
• nella milza: infarti splenici, ascessi splenici
• nella cute e nelle unghie: microemorragie da embolizzazione ungueale o cutanea (chiazze di Janeway)
• nell’occhio: emorragie congiuntivali, infarto retinico
• nel rene: embolizzazione o infarto renale con ematuria
• nello scheletro: osteomielite e spondilodiscite
• nei polmoni: ascessi polmonari e infarti polmonari.

5. Come si fa la diagnosi di endocardite?

La diagnosi di endocardite infettiva comporta:

• un esame fisico approfondito
• un’indagine della storia medica del paziente
• alcuni test diagnostici di approfondimento come le emocolture, necessarie per isolare il germe responsabile dell’infezione
• un elettrocardiogramma, poiché una turba di conduzione di nuova insorgenza suggerisce un'estensione paravalvolare o miocardica dell'infezione
• un ecocardiogramma trans-esofageo, utile per valutare la presenza di vegetazioni valvolari, ascessi o nuove alterazioni di una valvola protesica.

I risultati delle indagini di laboratorio di routine sono tipicamente non specifici, mostrando marcatori infiammatori elevati e anemia normocitica-normocromica. L'analisi delle urine mostra spesso ematuria microscopica e talvolta calchi di globuli rossi o presenza di globuli bianchi.

6. Come si cura l’endocardite?

Il trattamento dell'endocardite infettiva comporta una combinazione di antibiotici e cure di supporto. Gli antibiotici hanno lo scopo di eliminare l'infezione e prevenire ulteriori danni alle valvole cardiache. Nei casi più gravi, può essere necessario il ricovero in ospedale e gli antibiotici per via endovenosa per trattare efficacemente l'infezione. La durata del trattamento antibiotico può variare a seconda della gravità e del tipo di infezione, ma in genere dura da 4-6 settimane a 18 mesi nei casi più resistenti.

In alcuni casi, può anche essere necessario un intervento chirurgico per riparare o sostituire le valvole cardiache danneggiate o per rimuovere il tessuto infetto. Ci sono tre indicazioni principali che possono portare all’intervento: disfunzione valvolare che porta a insufficienza cardiaca, infezione incontrollata e prevenzione dell'embolia.

La terapia di supporto può includere farmaci per gestire i sintomi, come dolore o febbre, e il monitoraggio delle complicanze, come insufficienza cardiaca o sepsi.

7. Circostanze particolari

L'endocardite infettiva è una malattia altamente eterogenea, che può essere caratterizzata da una serie di circostanze particolari. E’ opportuno segnalare in particolare:

• endocardite valvolare protesica: l'endocardite valvolare protesica si verifica nel 3-4% dei pazienti entro 5 anni dall’intervento chirurgico e colpisce le valvole meccaniche e bioprotesiche allo stesso modo. L’endocardite valvolare precoce (meno di 1 anno dopo l'intervento chirurgico iniziale) si verifica prevalentemente nei primi 2 mesi dopo l'intervento chirurgico ed è più spesso dovuta a stafilococchi coagulasi-negativi o S. aureus. La presentazione clinica è spesso disastrosa con formazione di ascessi e deiscenze valvolari fino al 60% dei pazienti
• infezione del dispositivo cardiaco: i dispositivi cardiaci includono pacemaker permanenti, risincronizzatoti cardiaci e defibrillatori impiantabili. L'infezione colpisce fino al 2% dei dispositivi cardiaci durante i primi 5 anni dopo l'impianto e potrebbe coinvolgere la tasca del dispositivo, i cavi del dispositivo o la superficie endocardica circostante. I fattori di rischio per l'infezione del dispositivo cardiaco comprendono la formazione di ematomi nel sito di incisione e insufficienza renale. Ad eccezione dei casi che coinvolgono semplici infezioni superficiali della ferita cutanea, di solito è necessaria la rimozione completa del dispositivo
• endocardite del lato destro: l'endocardite infettiva destra è meno comune e di solito è associata all'uso di droghe per via endovenosa, infezione del dispositivo cardiaco, cateteri venosi centrali, HIV e cardiopatie congenite. Oltre alle caratteristiche della sepsi, i pazienti hanno spesso sintomi respiratori derivanti da emboli polmonari, polmonite e formazione di ascessi polmonari. Il trattamento dell'endocardite infettiva nei consumatori attivi di droghe per via endovenosa è impegnativo a causa della scarsa aderenza al trattamento.