Linfoadenopatia, quando preoccuparsi

1. Introduzione
2. Cause e fattori di rischio associati a linfoadenopatia
3. Presentazione clinica e sintomi associati
4. Linfoadenopatia localizzata
5. Linfoadenopatia generalizzata
6. Approccio diagnostico

1. Introduzione

Si parla di linfoadenopatia in presenza di linfonodi che sono anormali per dimensioni (ad esempio, superiori a 1 cm) o consistenza. Nel mondo, l'incidenza annuale di linfoadenopatia inspiegabile è dello 0,6%. E di questi solo l'1,1 % è correlato a tumori maligni, percentuale che aumenta con l'avanzare dell'età. Bisogna tenere presente che in circa la metà dei bambini sani è possibile riscontrare linfonodi palpabili, nella maggior parte dei casi la linfoadenopatia è benigna o causata da infezioni. Negli adulti e nei bambini, la linfoadenopatia che dura meno di due settimane o superiore a 12 mesi senza cambiamenti di dimensioni ha una bassa probabilità di essere di origine tumorale (le eccezioni includono linfomi di Hodgkin di basso grado e linfomi non-Hodgkin indolenti, sebbene entrambi abbiano tipicamente sintomi sistemici associati). .

2. Cause e fattori di rischio associati a linfoadenopatia

Le cause della linfoadenopatia possono essere ricordate con l'acronimo "MIAMI": tumori Maligni, Infezioni, disturbi Autoimmuni, Miscellanea (condizioni varie e insolite) e cause Iatrogene (correlate all'intervento medico). .

• M come Tumori Maligni: Sarcoma di Kaposi, Leucemia, linfoma, metastasi, tumori della pelle
• I come Infezioni: Batteriche (brucellosi, bartonellosi, infezioni cutanee, linfogranuloma venereo, sifilide, tubercolosi, tularemia, febbre tifoide).
• A come Malattie Autoimmuni: dermatomiosite, artrite reumatoide, sindrome di Sjogren, malattia di Still, Lupus eritematoso sistemico
• M come Miscellanea: malattia di Castleman, Istiocitosi, Malattia di Kawasaki, Linfoadenite di Kikuchi, malattia di Kimura, sarcoidosi
• I come Iatrogene: Farmaci, vaccinazioni

Gli elementi che possono aiutare a identificare la causa della linfoadenopatia includono l'età del paziente, la durata della linfoadenopatia, le esposizioni, i sintomi associati, la posizione (localizzata vs. generalizzata), consistenza del linfonodo, i farmaci che il paziente assume, vaccinazioni, recenti esposizioni ad agenti infettivi o a inquinanti ambientali.

I farmaci comunemente associati all’insorgenza di linfoadenopatia sono allopurinolo, atenololo, captropril, carbamazepina, idralazina, penicilline, fenitoina, primidone, pirimetamemina, chinidine, trimetroprim/sulfometossaziolo. .

Una storia professionale che include l'estrazione mineraria, la muratura e la lavorazione dei metalli può far sospettare cause legate all'esposizione al silicio o al berillio. Chiedere informazioni sulla storia sessuale è importante, specialmente per la linfoadenopatia inguinale e cervicale. Infine, la storia familiare può identificare le cause familiari della linfoadenopatia, come la sindrome di Li-Fraumeni o le malattie da accumulo lipidico. Tra i fattori di rischio che fanno pensare a cause maligne di linfoadenopatia c’è l’esposizione al fumo di tabacco e l’esposizione prolungata a raggi ultravioletti. .

3. Presentazione clinica e sintomi associati

Quando il paziente si accorge di avere un linfonodo ingrossato deve recarsi dal medico, il quale eseguirà un esame di tutte le stazioni linfatiche al fine di escludere la presenza di un quadro generalizzato. Le stazioni linfonodali esplorabili sono: .

• Laterocervicali
• Ascellari
• Epitrocleari
• Inguinali

Devono essere valutate la qualità e le dimensioni dei linfonodi. Le qualità dei linfonodi includono il calore, la presenza di eritema sovrastante, la consistenza, la mobilità sui piani sovra e soprastanti e la fluttuanza. Una massa indolore, dura, irregolare o una lesione ferma e gommosa immobile o fissa può rappresentare un tumore maligno, sebbene in generale le caratteristiche qualitative non siano in grado di prevedere in modo affidabile la malignità. La linfoadenopatia dolorosa o molle non è specifica e può rappresentare una possibile infiammazione causata da infezione, ma può anche essere il risultato di una piccola emorragia. Nessuna dimensione linfonodale specifica è indicativa di malignità. .

Indagando bene la storia del paziente, possono evidenziarsi sintomi associati che ci possono indirizzare verso uno dei 5 gruppi di cause. Ad esempio la presenza di artralgie, debolezza muscolare ed eruzione cutanea possono suggerire una causa autoimmune. Al contrario i sintomi costituzionali come febbre, brividi, affaticamento e malessere indicano una causa infettiva. Se però oltre alla febbre, il paziente lamenta sudorazione notturna e perdita di peso inspiegabile superiore al 10% del peso corporeo bisogna necessariamente escludere una causa maligna come il linfoma. .

Un esame cutaneo deve essere sempre eseguito per escludere altre lesioni che indicherebbero un tumore maligno e per valutare la presenza di linee eritematose lungo i tratti linfonodali o di traumi che potrebbero portare a una fonte infettiva della linfoadenopatia. Infine, l'esame addominale focalizzato sulla milza, sebbene raramente coinvolta nella linfoadenopatia, può essere utile per rilevare la mononucleosi infettiva, le leucemie linfocitarie, il linfoma o la sarcoidosi. .

4. Linfoadenopatia localizzata

• La linfoadenopatia della testa e del collo può essere classificata come cervicale, sottomandibolare, preauricolare e sopraclavicolare. L'infezione è una causa comune di linfoadenopatia cranica e cervicale, soprattutto nei bambini, dove le malattie virali rappresentano le cause più comuni. Le linfoadenopatie cervicali che progrediscono rapidamente fino alla fluttuazione sono tipicamente causate da infezioni da Stafilococco e Streptococco e richiedono una terapia antibiotica con incisione e drenaggio occasionali. La linfoadenopatia persistente che dura diversi mesi può essere causata da micobatteri atipici, malattia da graffio di gatto, linfadenite di Kikuchi, sarcoidosi e malattia di Kawasaki e spesso può essere scambiata per neoplasie. La linfoadenopatia sopraclavicolare è invece associata ad un alto rischio di neoplasia intra-addominale e deve essere valutata tempestivamente.
• Infezioni o lesioni degli arti superiori sono una causa comune di linfoadenopatia ascellare. Le eziologie infettive comuni sono la malattia da graffio di gatto e la tularemia (infezione trasmessa soprattutto dai roditori). L'assenza di una fonte infettiva o di lesioni traumatiche è altamente sospetta per un'eziologia maligna come il linfoma di Hodgkin o il linfoma non Hodgkin. I tumori della mammella, del polmone, della tiroide, dello stomaco, del colon-retto, del pancreas, delle ovaie, dei reni e della pelle (melanoma maligno) possono metastatizzare all'ascella. Anche le protesi mammarie al silicone possono causare linfoadenopatia ascellare a causa di una reazione infiammatoria alle particelle di silicone da perdite di impianto.
• La linfoadenopatia epitrocleare (superiore a 5 mm) è patologica e di solito suggestiva di linfoma o melanoma. Altre cause includono infezioni degli arti superiori, sarcoidosi e sifilide secondaria.
• La linfoadenopatia inguinale, con linfonodi fino a 2 cm di diametro, è presente in molti adulti sani. È più comune in coloro che camminano all'aperto a piedi nudi, specialmente nelle regioni tropicali. Le eziologie comuni includono infezioni sessualmente trasmissibili come l'herpes simplex, il linfogranuloma venereo, la sifilide e le infezioni cutanee degli arti inferiori. I linfomi, sia Hodgkin che non-Hodgkin, in genere non sono presenti nella regione inguinale. Altre neoplasie maligne associate alla linfoadenopatia inguinale sono i carcinomi a cellule squamose del pene e della vulva e il melanoma.

5. Linfoadenopatia generalizzata

La linfoadenopatia generalizzata è l'allargamento di più di due gruppi linfonodali non contigui. Una malattia sistemica significativa da infezioni, malattie autoimmuni o tumori maligni disseminati spesso causa linfoadenopatia generalizzata e sono necessari test specifici per determinare la diagnosi. Le cause benigne della linfoadenopatia generalizzata sono malattie virali, come la mononucleosi infettiva e reazioni a farmaci. Altre cause includono l'infezione acuta da virus dell'immunodeficienza umana, l'infezione micobatterica attivata, la criptococcosi, il citomegalovirus, il sarcoma di Kaposi e il lupus eritematoso sistemico. La linfoadenopatia generalizzata può verificarsi con leucemie, linfomi e carcinomi metastatici avanzati. .

6. Approccio diagnostico

Se i risultati dell'anamnesi e dell'esame fisico suggeriscono un processo benigno o autolimitato, può essere fornita una rassicurazione e organizzato un follow-up se la linfoadenopatia persiste. I risultati indicativi di eziologie infettive o autoimmuni possono richiedere test e trattamenti specifici come indicato. Se la malignità è considerata improbabile sulla base della storia e dell'esame fisico, la linfoadenopatia localizzata può essere osservata per quattro settimane. La linfoadenopatia generalizzata dovrebbe richiedere test di laboratorio di routine e test per cause autoimmuni e infettive. .

La valutazione radiologica con tomografia computerizzata, risonanza magnetica o ecografia può aiutare a caratterizzare la linfoadenopatia. Se la diagnosi è ancora incerta, si raccomanda la biopsia. .

Nei bambini con linfoadenite cervicale anteriore unilaterale acuta e sintomi sistemici, possono essere prescritti antibiotici. I corticosteroidi devono essere evitati fino a quando non viene fatta una diagnosi definitiva perché il trattamento potrebbe potenzialmente mascherare o ritardare la diagnosi istologica di leucemia o linfoma. .

Biopsia.

L'aspirazione con ago sottile (FNA) e la biopsia con ago centrale possono aiutare nella valutazione diagnostica dei linfonodi quando la causa non è nota o sono presenti fattori di rischio per malignità. La citologia FNA è una tecnica rapida, accurata, minimamente invasiva e sicura per valutare i pazienti e aiutare nel valutazione della linfoadenopatia inspiegabile. .

La biopsia escissionale aperta rimane un'opzione diagnostica per i pazienti che non desiderano sottoporsi a ulteriori procedure, permette di valutare l’istologia della lesione e assicura una diagnosi con maggiore certezza.